Gujarati News

અમદાવાદ :તાવ, ઉલ્ટી અને સૂકા કફની તકલીફના કારણે દાખલ થયેલા 10 વર્ષના બાળકને જન્મજાત ડાયાબીટીસ હોવાનું કારણ દર્શાવીને ક્લેઇમ નકારી કાઢતા oriental ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીના નિર્ણયને ગ્રાહક કોર્ટમાં પડકારવામાં આવ્યો હતો. આ કેસમાં અમદાવાદ શહેર ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશનના ઈન્ચાર્જ પ્રેસીડેન્ટ એચ. જે. ધોળકીયા અને સભ્ય અમીબેન જોષીએ ફરીયાદી બાળક વ્રજ અનિલકુમાર ચાવડા (ઉ.વ.10)ના પિતા અનિલ પી. ચાવડાની સામાવાળા Oriental ઇન્શ્યોરન્સ કંપની અને ટી.પી.એ. વિરૂધ્ધની ફરીયાદ અરજી મંજુર કરીને વીમા કંપનીને તા.08.1.2018 થી રૂા. 43,938 વાર્ષિક 7 ટકાના વ્યાજ સાથે અને ખર્ચાના અલગથી 5,000 રૂપિયા 30 દિવસની સમય મર્યાદામાં ચુકવવા હુકમ કર્યો છે.

કેસની વિગત એવી છે કે, દસ વર્ષના બાળક વ્રજ ચાવડાને ત્રણ દિવસથી તાવ, ઉલ્ટી અને સૂકા કફની તકલીફ હોવાથી ડોક્ટર પાસે કન્સલ્ટીંગ કરી નિદાન કરાવ્યુ હતું. ડોક્ટર દ્વારા DKA+DM typeIનું નિદાન થયેલ. આથી સુશ્રુષા હોસ્પિટલમાં ચાર દિવસ માટે એડમીટ થવાની ફરજ પડેલ. મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટના ટોટલ ખર્ચા રૂ.48,820 પરત મેળવવા ક્લેઇમ ફોર્મ તમામ અસલ દસ્તાવેજી પુરાવાઓ સાથે વીમા કંપનીમાં સબમીટ કર્યા હતા.

વિમા કંપની અને ટી.પી.એ. દ્વારા ક્લેઇમ પ્રોસેસ કરીને વીમા કંપનીએ ટર્મ્સ એન્ડ કન્ડીશનના ક્લોઝ નં.4.15 નો આધાર લઇ ટાઇપ-1 ડાયાબીટીસ (જન્મજાત વારસાગત રોગ કે ખોડખાંપણ)ના નામે દાવો નકારવામાં આવ્યો હતો.

વીમા કંપનીએ “Genetical disorders and stem cell implantation surgery” નો મેડીકલ ખર્ચો કાયદેસર ચૂકવવા પાત્ર નહી હોવાનો બચાવ કરી દસ વર્ષના બાળક ઉપર જન્મજાત વારસાગત રોગ હોવાનો આક્ષેપ કરી મેડીકલ ખર્ચાઓનું રીએમ્બર્સમેન્ટ કરવાનો ઈન્કાર કરી દાવો નકાર્યો હતો. જેથી ફરિયાદ પક્ષે ગ્રાહક સુરક્ષા અને પગલા સમિતિના પ્રમુખ મુકેશ પરીખે ફરીયાદ દાખલ કરીને અસરકારક દલીલો કરી રજૂઆત કરી હતી. જેમાં Clause no.4.15 “Genetical disorders and stem cell implantation surgery” (જન્મજાત વારસાગત રોગ કે ખોડખાંપણો પરમેનેન્ટ એક્સક્યુઝન હોવાથી મેડીકલ ખર્ચાઓનું રીએમ્બર્સમેન્ટ મળવાપાત્ર નથી તેવો જવાબ, બચાવ અને આક્ષેપ ફગાવી દઈ બાળ દર્દીને મેડીકલ ખર્ચાઓ પરત અપાવી ન્યાય આપ્યો છે.

બને પક્ષકારોની રજુઆતો, દસ્તાવેજ વગેરે ધ્યાન પર લઈને ગ્રાહક કોર્ટે આપેલા ઉપયુક્ત ચુકાદામાં અવલોકન કર્યું છે કે વીમા નિયમનકારી ઇરડા (IRDAI)ના સરક્યુલર, દિલ્હી હાઇકોર્ટ અને સુપ્રિમ કોર્ટના જજમેન્ટોમાં જન્મજાત રોગ (Genetic disorders) બાબતે વ્યાપક, અસ્પષ્ટ અને ભેદભાવપૂર્ણ હોવાથી too broad, ambiguous, discriminatory hence violative of Article 14 of Constitution of India. આથી વીમા કંપનીઓ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ લેવાના અધિકાર ઉપર આર્ટીકલ-21 અન્વયે તરાપ મારી ન શકે.

વીમા કંપનીએ પત્રમાં શું લખ્યું હતું ?

We have scrutinized the submitted documents and from the information gathered during the course. We observed that patient was treated for Type I Diabetes mellitus disease which is Genetic disorders and expenses incurred towards genetic disorders and its complication are not payable.

ગ્રાહક સુરક્ષા અને પગલા સમિતિના પ્રમુખ મુકેશ પરીખ જણાવ્યુ છે કે, વીમા કંપનીઓ વિરૂધ્ધ ગ્રાહક કોર્ટમાં મેડીક્લેઇમના દાવાની રકમમાં કાપકૂપ કરી અધુરી રકમ ચૂકવવા તેમજ દાવો નકારવા બાબતે દિન-પ્રતિદિન વધુને વધુ ફરીયાદો દાખલ થાય છે. ગ્રાહક કમિશન મોટાભાગના કિસ્સાઓમાં વીમા કંપનીઓનો જવાબ, બચાવ અને આક્ષેપ ફગાવી દઈને પોલીસી ધારક દર્દીની તરફેણમાં જજમેન્ટ આપે છે. મોટાભાગના ગ્રાહકો ફરીયાદો દાખલ નહી કરતા હોવાથી વીમા કંપનીઓ આડેધડ દાવા નકારે છે.